Jaký je z vašeho hlediska největší problém současné lidské reprodukce?
Největší problém dnešního civilizovaného světa je, že páry z různých důvodů odkládají těhotenství. Z biologického hlediska je pro ženy optimální mít první dítě do 25 let, ale my lékaři víme, že se tento věk nekryje s běžným životem. V 25 letech má většina lidí krátkou pracovní praxi nebo právě vyšli ze škol. Začínají vlastní život, často nemají ani byt a podobně. Po pravdě řečeno, na tohle se ale příroda neptá, tu to nezajímá a biologii nelze překroutit. Kdybychom měli tedy udělat kompromis, současná žena by měla otěhotnět a porodit nejpozději do 30 let. Je to vhodné i pro její celkové zdraví a bezproblémový průběh těhotenství, s vyšším věkem přibývá zdravotních komplikací, například krvácení, přidružené interní choroby či předčasné porody. Není to samozřejmě pravidlem, ale ve věku nad 35 let již ano. Ale průměrný věk žen, který chtějí pomoci s otěhotněním, neustále vzrůstá a první párové konzultace probíhají tak kolem 37,5 let věku ženy, což je hrozné.
A co když s některými ženami zacvičí mateřský pud až kolem čtyřicítky – mají vůbec ještě nějakou šanci?
Mají, ale nikterak vysokou. Žena může přirozeně otěhotnět až do menopauzy (lidově přechodu), která nastává u každé různě, protože každá žena je jiná. Takže přijde-li například do Centra asistované reprodukce nebo ke gynekologovi žena po čtyřicítce, je chybou jí říci, že už děti mít nemůže. I kolem 45 či 48 let může za určitých okolností počít přirozeně, jde jen o to, že její šance jsou velice nízké, spíše teoretické, podle mne kolem 1 % maximálně.
Pak tedy nastupují v cestě za vytouženým těhotenstvím podpůrné prostředky a způsoby, kterým se věnujete na vaší klinice. Předpokládám ovšem, že jen do určitého ženského věku…
Česká legislativa umožňuje léčit pacientku za účelem otěhotnění do jejích 49. narozenin. Transfer embrya tedy musíme provést nejpozději ve věku 48 let plus 364 dní, to je daná lhůta. Pak už tuto ženu léčit nesmíme. A to pomíjím fakt, že léčit ženu nad 45 let s sebou nese další rizika. Porodníci pak mají pak spoustu (oprávněných) dotazů typu PROČ, protože oni je rodí a starají se o těhotné, takže tento legislativně nastavený limit je vždy k diskuzi. Při plánování terapií je potřeba myslet také na vlastní průběh těhotenství a porod.
Jaká je vlastně současná průměrná porodnost v České republice?
Je pod 1,6 dítěte na ženu, což je hodně málo. Ideální by byly tři děti na jednu matku. Naše středoevropská populace s touto rozmnožovací „náladou“ vymře…
Takže když nějaký pár bude chtít český průměr zvýšit, ale přirozenou cestou mu to nejde, co ho vlastně čeká?
Pohovor a vyšetření, abychom zjistili příčinu a případná rizika léčby. Pokud je všechno v pořádku a nejsou žádné kontraindikace, můžeme přistoupit k asistované reprodukci. Pokusů může být neomezeně, měl jsem pacientku, která otěhotněla až po 17. transferu embrya…
Říkáte, že pokusů může být neomezeně, ale za všechny se přece platí. A ne malé peníze…
Ano, ale záleží to na tom, o jaké terapii mluvíme. Například u samoplátců, kteří nemají nárok na spoluúčast pojišťovny, se ceny pohybují kolem 25 – 35 000 Kč za vlastní terapii a 15 – 25 000 Kč za léky. Pokud pojišťovna přispívá, tak doplatky za léky jsou asi 5000 Kč a 10 – 20 000 Kč za terapii.
Takže nemá-li žena dobrou pojišťovnu, její cesta za vytouženým dítětem ji bude stát mnoho desítek tisíc korun…
Není to o dobré pojišťovně, v ČR mají všechny zdravotní pojišťovny jasně dané jak a kolik za léčbu metodami asistované reprodukce hradí nebo přispívají. Vidíme to na případu naší kliniky. Jsme centrum relativně mladé, fungujeme rok a půl. Pracuje tu mnoho odborníků a naše úspěšnost je poměrně vysoká. Jenže – nemáme zatím nasmlouvané zdravotní pojišťovny, což je problém všech nově vznikajících zdravotních zařízení. A když nejsou pojišťovny, je to pro naše pacientky složité. Osobně mi to nepřijde fér. Pokud existuje svobodná volba lékaře, měla by zahrnovat možnost přijít kamkoliv, kde mnou požadovanou službu nabízejí. Jenže takhle to v praxi nefunguje. Takže my máme špičkové vybavení, ale nejsme schopni ho nabídnout všem zájemcům, protože jsou to samoplátci. A znovu podotýkám, máme vysokou úspěšnost ve všech kategoriích. Například k nám chodí ženy 39+ na vlastní léčbu nebo ženy, které měly jinde opakovaně neúspěchy, takže jsou prognosticky horšími pacientkami s menšími šancemi.
Jak vlastně samotná terapie asistované reprodukce probíhá?
Pokud mluvíme o klasickém cyklu oplodnění, tak ženě buď po stimulaci, nebo bez ní odebereme vajíčko v den, který se snažíme přesně vypočítat podle ultrazvukových kontrol. To proto, aby byla jistota, že vajíčko je zralé a připravené. A ve stejný den je ideální tu mít spermie. Ty mohou být mražené, ale raději preferujeme čerstvé. V takovém případě ženin partner přijde s ní a v naší speciální místnosti je masturbací odevzdá.
Oplodňuje se pak dvěma metodami – IVF a ICSI. IVF metoda zjednodušeně spočívá v tom, že se na mističku nalije folikulární tekutina odsátá z vaječníků, kde je vajíčko a ejakulát, a čeká se, zda dojde k oplodnění. Tuto metodu hradí pojišťovna. Během druhé metody embryolog vybere a očistí vajíčko, a také vybere spermie. Pak pod mikroskopem oplodní jedno vajíčko jednou spermií. To už na přírodě příliš ponecháno není, na druhou stranu úspěšnost této metody je mnohem vyšší, pohybuje se kolem 80 – 90 %. U IVF se šance pohybují mezi 30-50 %. Tento postup zdravotní pojišťovna nehradí.
Důležitou roli hraje určitě kvalita spermií…
Samozřejmě, ale ruku na srdce – jejich kvalita bohužel klesá. Požadované parametry, které určuje Světová zdravotnická organizace, se pomalu snižují, takže dnešní normální spermiogram by byl před lety patologický. Takže pokud jsou ve spermiogramu parametry snížené, tak i schopnost oplodnit vajíčko normální cestou bude nižší. Na druhou stranu muži mají jednu velkou výhodu. Pracujeme s desítkami milionů buněk z jedné porce ejakulace a pod mikroskopem se vybírá ta nejvíce zralá a pohyblivá spermie, zatímco u ženy v optimálním případě disponujeme z jednoho odběru v optimálním případě jen s 10 až 15 vajíčky. Což je extrémní nepoměr a poněkud je to k ženám nefér.
Lidové pověry říkají, že některé ženy mohou být alergické na partnerovo sperma, tudíž nikdy nemohou s ním přijít do jiného stavu. Jaký je váš názor?
Pokud spermie vypadá normálně a splňuje všechna kritéria a vajíčko je také normální, tak při metodách asistované reprodukce jde v 99,9 % jen o lidovou pověrou. Ale už se mi několikrát stalo, že jsem tu měl pár, který se snažil i prostřednictvím asistované reprodukce, a nic. Pak změnili partnera a ono to skutečně šlo. Ale statisticky a vědeckými studiemi není prokázáno, že by vajíčka v sobě měla geneticky zabudována, že právě tuhle spermii k sobě nepustí. Navíc je k dispozici zmíněná metoda, kdy se spermie píchne přímo do vajíčka, takže tím se tento problém tak trochu obchází.
Už se vám stalo, že za vámi přišel pár a muž měl všechny spermie mrtvé či neaktivní?
Stává se to, i po opakovaných ejakulacích. Spermiogram se zpracovává potom podrobněji, a když se v takovém případě nenajde životaschopná spermie ani po odstředění v centrifuze, nezbývá nic jiného, než muže poslat za urologem a na genetické vyšetření. Snažíme se zjistit, kde je problém a často vyšetření končí návrhem na operační výkon, kterým se získá spermie přímo z varlat. Což je výkon, který by asi nechtěl každý chlap absolvovat. Na druhou stranu komplikace a bolestivost po výkonu jsou kupodivu velmi málo časté. Ovšem je nutné počítat s tím, že fertilizační schopnost spermií získaných touto metodou je nižší. Nejsou totiž pořádné zralé.
Když všechno selže – provádíte ve vaší klinice umělé oplodnění i cizími spermiemi?
Ano, ale je to vždy na požádání páru. A velmi často se jim to snažíme doporučit i před vlastním neúspěchem, protože není nic horšího, než mít připravená vajíčka a nemít kvalitní spermie. A když jsou patologické spermiogramy opakovaně nebo se vyskytuje jiný problém, tak už tento způsob řešení doporučujeme minimálně zvážit. Lze to také provést opačně. Pacientka přijde skutečně pozdě nebo několikrát neúspěšně opakovala s vlastními vajíčky, takže jí navrhneme možnost vajíčka vyměnit. Dáme jí tím mnohem větší šanci. Pokud souhlasí, spojíme cizí vajíčko a spermie jejího partnera a vzniklé embryo do ní vložíme. Jenže vždy léčíme pár, takže s tímto požadavkem musí přijít oba.
Lze kvalitu spermií zlepšit stravováním?
Z mého pohledu je to tak trochu zoufalá rada, když už člověk neví, co by měl dále dělat. Ale co je zdravá strava? Za mne ještě nedávno byla vajíčka špatná a dnes jsou dobrá, totéž máslo či sádlo… Názory se vyvíjí. Já a ani moji kolegové u nás v centru nejsme typem doktorů, kteří by lidem chtěli kazit život doporučením jíst jen zelené, zdravé, mnohdy ne zcela chutné potraviny. Což platí i pro alkohol. Pravda je, že kouření škodí jak kvalitě vajíček, tak kvalitě spermií. Na druhou stranu vidím dost mužů, kteří jsou prokazatelně silní kuřáci a spermiogramy mají super nebo jsou obklopeni houfem dětí. To nic nemění na tom, že je vždy dobré s kouřením přestat!
Především v zahraničních seriálech jsou občas vidět scény, kdy si mladé ženy přivydělávají tím, že poskytují za úplatu vajíčka. Lze si tímto způsobem vylepšit rodinný rozpočet i u nás?
V podstatě nelze. Při odběru vajíček musí dárkyně prokázat nutně vynaložené náklady, například ušlý zisk, dopravu k nám do centra, náklady na hlídání dětí nebo stravování. Na všechno existují podrobné formuláře a na jejich základě obdrží kompenzaci nákladů. Není to tedy odměna, protože to ani česká legislativa neumožňuje. Darování vajíček není jednoduché, a než se žena může stát dárkyní, čeká ji poměrně složitá cesta. Darování vajíček totiž nesmí ohrožovat jí ani potencionální příjemce jejích vajíček.
